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UDPS 06


Mr, Mme, Melle (préciser):

Votre nom :

Votre Prénom :

Votre année de naissance :                               Dépt :

Profession :

Adresse :



N° Tel: (obigatoire) 

Votre email :

Merci de bien vouloir nous indiquer si vous êtes déjà titulaire d’un diplôme de secouriste et lequel:





Titulaire du permis (B,C,D...):




Autorisation parentale pour mineur: :    Oui        Non


Je soussigné(e),père,mère,tuteur,autorise mon enfant :
 
à suivre les cours de secourisme effectués par l’association UDPS06, ou à s’inscrire pour tenir des postes médicaux lors de diverses manifestations tenues par UDPS06

Nom du parent :

Prénom du parent :

Date d’inscription :

Observation divers:
UDPS06
Union Départementale des Premiers Secours des Alpes-Maritimes
Association loi 1ier juillet 1901
Affilié à l’Association National de Pemiers Secours (ANPS)
Siège social : 216 route de turin 06300 Nice

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